טופס הצהרת בריאות להכנה לכיתה א׳
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
תאריך לידה
גיל הילד/ה
מין
זכר
נקבה
האם מבצע/ת פעילות גופנית?
כן
לא
פירוט פעילות גופנית
לאיזה בית ספר עתיד ללכת?
האם עבר אבחון מסוים?
כן
לא
אם כן, נא פרט בהיערות
האם קיימת בעיה רפואית?
כן
לא
אם כן, נא פרט בהיערות
הסכמה
אני הח"מ מצהיר/מצהירה בזאת כי מצב בריאותי או בני/בתי תקין וכי איני/אינו/אינה סובל/ת מכל מחלה/מגבלה שיש בהם כדי להשפיע/למנוע על השתתפות בכל פעילות גופנית/ספורטיבית/כושר גופני
הסכמה לצילום ושימוש בתמונות ,סרטונים לצורכי פרסום , הורה שאינו מוכן שבנו/ביתו תופיע בפרסומים/תמונות/סרטונים באתר/אמצעי פרסום, מתבקש לציין זאת בטופס הנ"ל
כן
לא
שם פרטי
שם משפחה
טלפון
כתובת
עיר
אימייל
קישור לפייסבוק
קישור לאינסטגרם
עיסוק / מקום עבודה
האם תרצה/י לשתף במשהו נוסף וחשוב על ילדך בהקשר לסדנא?
תאריך מילוי שאלון זה
שליחה